Ersatz einer Bayer Hormonspirale für meine

Sehr geehrte Frau Doktor! Sehr geehrter Herr Doktor!

Im Rahmen unseres „Patient Affordability Focused Program“ („PAFP“) kann Ihnen für Ihre betroffene Patientin möglicherweise eine Bayer Hormonspirale (Intrauterinsystem, IUS) ersetzt werden. Hierbei können wir Ihrer Patientin nur dasselbe Produkt kostenlos zur Verfügung stellen. Beispiel: Haben Sie Ihrer Patientin eine Mirena® gesetzt, so können wir einmalig eine kostenlose Mirena® zur Verfügung stellen, falls ein unerwünschtes Ereignis zum vorzeitigen Verlust der Hormonspirale geführt hat.

Bitte füllen Sie das folgende Formular vollständig aus. Ohne Übermittlung der vollständigen Informationen können wir Ihre Anfrage leider nicht bearbeiten.

Ihre dienstlichen Kontaktdaten: (Krankenhaus, Ordination, etc.):

Name

Straße

PLZ

ORT

E-mail

Telefon

Ereignis

Gemäß Ihrer persönlichen Einschätzung, haben Sie den Einsatz des IUS als schwierig oder unangenehm empfunden?

Zeitpunkt der Expulsion

In der Ordination

Außerhalb der Ordination

Gibt es ein Muster?

Yes

Misslungene/fehlgeschlagene Insertion

Yes

Fehlgeschlagene Einführung und/oder Komplikation der Einführung des IUS

Yes

Produkt

Datum der Insertion

Datum des unerwünschten Ereignisses

Initialien der Patientin

Geburtsjahr: Jahr

Apotheke, an welche nach lokaler Evaluierung der Ersatz geschickt werden soll

Anschrift der Apotheke

Kyleena_tc

Ja, ich stimme den Bedingungen für das PAFP-Programm der Bayer Austria zu. Mehr Informationen zum PAFP-Programm finden Sie hier: Patient Affordability Focused Program (PAFP) für Hormonspiralen

Mirena tc

Ja, ich stimme den Bedingungen für das PAFP-Programm von Bayer Austria zu. Mehr Informationen zum PAFP-Programm finden Sie hier: Patient Affordability Focused Program (PAFP) für Hormonspiralen

Jaydess tc

Ja, ich stimme den Bedingungen für das PAFP-Programm von Bayer Austria zu. Mehr Informationen zum PAFP-Programm finden Sie hier: Patient Affordability Focused Program (PAFP) für Hormonspiralen

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