Кардіологія

Інфаркт міокарда – це омертвіння (некроз) ділянки серцевого м'яза (міокарда), яке виникає внаслідок зменшення (або припинення) кровопостачання цієї ділянки міокарда. До серцевого м'яза кров надходить по коронарних артеріях. Якщо раптом якусь із цих артерій блокує кров'яний згусток (тромб), вона закупорюється, а ділянка серця, яку ця артерія «живить», залишається без кровопостачання і кисню. Внаслідок цього ділянка серцевого м'яза гине. Це і є інфаркт міокарда – виникнення ділянки омертвіння в тканині серця. На місці інфаркту з часом утворюється рубець. Інфаркт може виникати у різних ділянках серцевого м'яза, проте найчастіше у лівій частині серця, яка зазнає найбільшого навантаження^2,3.

Чим небезпечний інфаркт міокарда?

Інфаркт міокарда та його ускладнення щорічно забирають мільйони життів. Він є однією з найбільш поширених причин смерті серед серцево-судинних захворювань¹. Сам собою інфаркт не завжди призводить до летального наслідку. У більшості випадків смерть пов'язана з одним із ускладнень цієї хвороби. Лікування хворого, який переніс інфаркт, має на меті зменшити ризик повторного інфаркту та ризик виникнення ускладнень^1,2.

Ускладнення інфаркту міокарда

До ускладнень інфаркту відносяться: порушення серцевого ритму, розрив серця, кардіогенний шок, серцева недостатність, емболія легеневої артерії та інші патологічні стани. Найчастіше ускладнення інфаркту міокарда розвиваються в найгостріший і гострий період: ці періоди хвороби характеризуються максимальною нестабільністю роботи серця та системи кровообігу взагалі.
 

Під час інфаркту відмирає ділянка серцевого м'яза, що приводить до зменшення робочої маси міокарда (серцевого м'яза) та як наслідок - зниження здатності серця перекачувати кров (серцевої недостатності). З іншого боку, ділянка ушкодженого серцевого м'яза може служити місцем формування тромбу або розриву стінки серця. При інфаркті порушується кровообіг у внутрішніх органах та діяльність вегетативної нервової системи, що регулює функціонування всіх внутрішніх органів.
 

Причиною виникнення ускладнень при інфаркті міокарда є зміни як у самому серці (зменшення робочої маси серцевого м'яза, утворення тромбів усередині шлуночків, розм'якшення стінок серця), так і в інших внутрішніх органах, які страждають внаслідок порушення циркуляції крові^3,4.

Основні причини виникнення інфаркту міокарда

Головною причиною закупорки (тромбозу) коронарних артерій та інфаркту вважають атеросклероз. До атеросклерозу схильні практично всі, проте можна виділити групу високого ризику. Це передусім особи старші 50 років із декількома факторами ризику; люди, родичі яких мали ішемічну хворобу серця, інфаркт, мозковий інсульт, особливо в молодому віці; особи з підвищеним вмістом холестерину в крові, а також ті, які страждають на цукровий діабет; курці; люди з підвищеною масою тіла; особи, що ведуть малорухливий спосіб життя та мають підвищений артеріальний тиск. Нестабільна стенокардія пов'язана з особливо високим ризиком розвитку інфаркту міокарда та раптової смерті^2,4,5.
 

На деякі фактори можна вплинути, зменшивши таким чином ризик серцево-судинних подій.

Контрольовані фактори ризику інфаркту міокарда^2,4,5:

• гіпертонічна хвороба;
• високий рівень холестерину;
• куріння;
• цукровий діабет;
• надлишкова маса тіла;
• малорухливий спосіб життя.

Деякі фактори ризику контролювати неможливо. Це такі фактори ризику, як вік, наявність серцево-судинних захворювань у близьких родичів та ін. Перенесені раніше серцево-судинні події (наприклад, інфаркт міокарду) також пов'язані зі значним серцево-судинним ризиком ^2,4.
 

Для запобігання повторному інфаркту міокарда, поряд зі збільшенням рухового режиму, відмовою від куріння та нормалізацією маси тіла, необхідна медикаментозна терапія^2,5.
 

Окрім ліків для контролю супутніх захворювань, важлива роль належить антитромбоцитарній терапії. Так, препарат Аспірин Кардіо® суттєво знижує ризик розвитку повторного інфаркту міокарда⁶.

Інсульт – це гостре порушення мозкового кровообігу, що приводить до ушкодження тканин мозку і розладів його функцій. До інсультів належить інфаркт мозку (або ішемічний інсульт) і внутрішньочерепний крововилив (до якого відносять геморагічний інсульт)⁷.
 

Інсульт найчастіше виникає при захворюваннях серця, гіпертонічній хворобі, атеросклерозі та інших захворюваннях судин, таких як васкуліт, аневризма тощо. Безпосередніми причинами виникнення інсульту можуть бути порушення кровообігу та здатності крові до згортання, зміна тонусу судин, коливання артеріального тиску, травма, фізичне навантаження тощо⁷.

Фактори ризику інсульту^7-9:

• похилий вік;
• підвищений артеріальний тиск;
• порушення серцевого ритму;
• цукровий діабет;
• паління.

Кардіоемболічний інсульт ^{7-9, 12, 13}

Це інсульт, викликаний емболом (тромбом), який утворився у серці. Одним із найбільш важливих факторів ризику кардіоемболічного інсульту є фібриляція передсердь (або миготлива аритмія).
 

Фібриляція передсердь – це хаотичні різночасові скорочення частин серцевого м'яза передсердь, при яких серце не в змозі ефективно виконувати насосну функцію (виганяти кров у судини).
 

Фібриляція передсердь є найбільш поширеним хронічним порушенням ритму серця, яке зустрічається в 1–2% людей у загальній популяції.
 

Фібриляція передсердь підвищує ризик смерті, інсульту (який у таких випадках називається кардіоемболічним) та інших тромбоемболічних подій і може призвести до серцевої недостатності, значно знижуючи якість життя.
 

Фібриляція передсердь у 5 разів збільшує ризик розвитку інсульту, і кожен п’ятий випадок інсульту обумовлений цією аритмією.
 

Ішемічні інсульти на фоні фібриляції передсердь часто фатальні, а ті пацієнти, які вижили, зазвичай залишаються з більшим ступенем інвалідності через наслідки інсульту та більш схильні до повторних інсультів, ніж пацієнти, в яких інсульт виник з інших причин. Як наслідок, ризик смерті від інсульту, обумовленого фібриляцією передсердь, удвічі вищий.
 

У більшості випадків кардіоемболічному інсульту можна запобігти за допомогою адекватного лікування фібриляції передсердь.
 

На сьогодні від цієї аритмії страждають понад 6 млн європейців, і за прогнозами на наступні 50 років, рівень захворюваності на фібриляцію передсердь зросте принаймні удвічі, враховуючи старіння населення.
 

На сьогоднішній день Європейське кардіологічне товариство рекомендує застосовувати з метою профілактики тромбоемболічних ускладнень насамперед новітні антикоагулянти (прямі інгібітори тромбіну або прямі інгібітори фактора Ха), які мають менше обмежень порівняно з антагоністами вітаміну К і більш зручні в застосуванні. 
 

Але слід пам’ятати, що лише лікар-спеціаліст може підібрати препарат для кожного конкретного пацієнта. Тому пацієнтам слід обов'язкового звертатися до лікаря.

Тромбоз глибоких вен та тромбоемболія легеневої артерії ^{2, 5, 10, 11}

Тромб – це згусток крові, який утворюється з ниток фібрину та клітин крові. Термін «тромбоз» означає закупорювання кровоносної судини згустком крові (тромбом), який обмежує або блокує кровоток у судині. Залежно від місця утворення тромбу виділяють різні види тромбозу. Венозний тромбоз найчастіше виникає у венах нижніх кінцівок ^14,15.
 

Тромбоз глибоких вен (ТГВ) – це утворення тромбу у венах, розміщених глибоко в м'язах ноги. Взагалі, властивість крові утворювати тромби є дуже важливою: таким чином, створюється бар'єр, який рятує людину від смертельної кровотечі з рани. Проте інколи процес тромбоутворення, або згортання крові (коагуляція), відбувається не там, де слід, і згусток утворюється всередині вени тоді, коли це не потрібно для запобігання крововтраті.

Фактори ризику тромбозу:

• травма або великі операції;
• тривалий постільний режим або іммобілізація нижніх кінцівок;
• варикозне ураження вен (варикоз);
• надлишкова маса тіла;
• похилий вік;
• вагітність і післяпологовий період;
• онкологічні захворювання;
• вроджені або набуті порушення згортання крові;
• тромбоз глибоких вен в анамнезі, посттромбофлебітичний синдром.

Розпізнати тромбоз не завжди легко. Його ознаки можуть бути нечіткими або відсутніми. Як правило, з'являються набряклість, відчуття тяжкості і болю в нижній кінцівці, може виникнути синюшність і підвищення температури нижньої кінцівки. Тромбоз – це тяжкий стан, тому обов'язким є своєчасне проведення заходів щодо його лікування¹⁷.

Яким шляхом тромбоз глибоких вен може викликати тромбоемболію легеневої артерії?

Один із найсерйозніших наслідків ТГВ настає тоді, коли весь тромб або, що більш поширено, його частина відривається від місця утворення у вені ноги і разом із кровотоком потрапляє в серце, а звідти в легені. Велику частину цього шляху кровоносні судини, по яких рухається тромб, є досить великими, але в легенях вони розгалужуються на більш дрібні. Зрештою, тромб потрапляє в досить маленьку кровоносну судину і блокує її, не дозволяючи крові досягти тканин легені для отримання кисню. Ця частина легені перестає функціонувати, і виникає тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА). Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) – це закриття просвіту великих, середніх або малих гілок легеневої артерії тромбом, який утворюється найчастіше у великих венах нижніх кінцівок або тазу, що приводить до тяжкого порушення кровообігу¹⁵.
 

Тромбоемболія легеневої артерії може бути смертельною, тому дуже важливо пам’ятати про це захворювання, якщо виникли такі симптоми, як задишка, біль у грудях, кашель із кров'ю і прискорене серцебиття. І головне при цьому – своєчасно розпочати швидке й ефективне лікування, а згодом забезпечити належну профілактику повторного виникнення ТГВ або ТЕЛА¹⁵.

Фактори ризику тромбоемболії легеневої артерії:

• похилий вік;
• низька фізична активність;
• нещодавно перенесені оперативні втручання;
• онкологічні захворювання;
• серцева недостатність, у тому числі пов’язана з інфарктом міокарда;
• дефект міжшлуночкової перетинки в серці;
• варикозне розширення вен;
• пологи, що перебігали з ускладненнями;
• травматичні ушкодження;
• надлишкова маса тіла;
• захворювання крові;
• аутоімунні хвороби, такі як системний червоний вовчак;
• запалення судин, у тому числі інфекційної природи;
• генетичні патології (дефіцит протизгортаючих компонентів крові).

Лікування тромбозу глибоких вен

Лікування венозного тромбозу має на меті:

• зупинити поширення тромбу;
• запобігти ТЕЛА, яка загрожує життю;
• не допустити прогресування захворювання і тим самим попередити можливу венозну гангрену і втрату кінцівки;
• відновити прохідність вен із тим, щоб зберегти клапани і надалі уникнути розвитку посттромбофлебітичної хвороби;
• попередити рецидив тромбозу, який істотно погіршує прогноз захворювання.

Лікарські препарати, що застосовуються для боротьби з тромбами, називаються антикоагулянтами, оскільки вони знижують здатність крові до згортання. Процес згортання включає складну серію послідовних етапів, перериваючи один з яких або більше, можна зменшити імовірність утворення тромбу¹⁷.
 

Антикоагулянти «розріджують» кров – зменшують здатність крові до утворення тромбів і, таким чином, захищають організм від тромбозу або попереджують збільшення розміру тромбів, що вже утворилися¹⁷.
 

Лікування тромбозу глибоких вен сприяє природному для організму процесу розчинення існуючого тромбу.

Тривалість лікування тромбозу глибоких вен

Важливим аспектом ефективного лікування тромбозів є тривалість антикоагулянтної терапії. За наявності тимчасового фактора ризику виникнення ТГВ (наприклад, травми та пов’язаної з нею іммобілізації), мінімальна тривалість лікування має становити 3 місяці. Якщо немає можливості встановити причину виникнення тромбозу (ідіопатичний ТГВ), рекомендується проводити лікування антикоагулянтом щонайменше 6 місяців або приймати рішення про безстрокову антикоагулянтну терапію. У разі виникнення рецидиву ТГВ або ТЕЛА також необхідно розглянути питання постійної антикоагулянтної терапії. Пацієнтам, які постійно приймають антикоагулянтну терапію рекомендується щорічно переоцінювати доцільність продовження антикоагулянтної терапії¹⁸.

Що потрібно робити пацієнту з тромбозом глибоких вен?

Найголовніше під час курсу лікування ТГВ і профілактики його рецидивів – це дотримуватися рекомендацій, зокрема, приймати антикоагулянт відповідно до призначення лікаря. Крім того, з метою запобігання рецидиву цього серйозного захворювання пацієнти мають уникати тривалого нерухомого стану. Під час тривалих подорожей слід, за можливості, більше рухатися, не бажано сидіти, поклавши ногу на ногу.
 

Одним із додаткових методів консервативної терапії тромбозу як глибоких, так і поверхневих вен залишається тривала еластична компресія ураженої кінцівки. Для цього використовуються стискаючі пов'язки (бинти) або спеціальний еластичний лікувальний компресійний трикотаж¹⁹.
 

Окрім цих лікувальних заходів, профілактиці утворення тромбів сприяє виключення інших факторів ризику, зокрема, куріння, надлишкової маси тіла, малорухливого способу життя тощо.

На що важливо звертати увагу при антикоагулянтній терапії?

Як і всі препарати, антикоагулянти можуть викликати побічні ефекти. Оскільки антикоагулянти знижують здатність крові до згортання, вони підвищують ризик кровотечі, особливо після операції або травми. Зазвичай кровотечі бувають незначними, наприклад, з ясен під час чищення зубів. Однак, якщо в пацієнта виникла одна з наступних ознак або симптомів кровотечі, він повинен без зволікань повідомити про це лікаря: незвичайний синець, кровотеча з носа, порізи з тривалою кровотечею; більш рясна менструація або вагінальна кровотеча; рожева або коричнева сеча, червоні або чорні випорожнення; кашель або блювота з кров'ю або з домішкою, схожою на мелену каву^18,19.
 

Звертаючись до інших медичних фахівців, наприклад, до іншого лікаря, стоматолога чи фармацевта, пацієнт обов'язково повинен повідомити, що він приймає антикоагулянти. Будь-яка хірургічна операція, включаючи стоматологічну, може призвести до кровотечі і потребує дотримання заходів безпеки^18,19.