Strona Główna Bayer Polska Global Business Services Gdansk Zrównoważony rozwój Barometr Bayer ThankYouScience Kodeks przejrzystości Współpraca z przedstawicielami zawodów medycznych Poznaj fakty Nota metodologiczna Methodology note Ujawnienie danych Współpraca Sponsoring konferencji z punktami edukacyjnymi Wsparcie dla organizacji ochrony zdrowia Współpraca z organizacjami pacjenckimi Kariera Kontakt Formularz kontaktowy Formularz zgłoszenia działania niepożądanego Inspektor Ochrony Danych Grupy (Group Data Protection Officer) Compliance Hotline Media Kontakt dla mediów Informacja o realizowanej strategii podatkowej Produkty A-Z Polska Strona Główna Bayer Polska Global Business Services Gdansk Zrównoważony rozwój Barometr Bayer ThankYouScience Kodeks przejrzystości Współpraca z przedstawicielami zawodów medycznych Poznaj fakty Nota metodologiczna Methodology note Ujawnienie danych Współpraca Sponsoring konferencji z punktami edukacyjnymi Wsparcie dla organizacji ochrony zdrowia Współpraca z organizacjami pacjenckimi Kariera Kontakt Formularz kontaktowy Formularz zgłoszenia działania niepożądanego Inspektor Ochrony Danych Grupy (Group Data Protection Officer) Compliance Hotline Media Kontakt dla mediów Informacja o realizowanej strategii podatkowej Produkty A-Z Formularz zgłoszenia działania niepożądanego Tutaj znajduje się lista produktów. A. INFORMACJA O PRODUKCIE Produkt Numer serii produktu Wybierz okres stosowania produktu Data rozpoczęcia podawania i data zakończenia Data rozpoczęcia podawania i data zakończenia: Długość stosowania Długość stosowania Data rozpoczęcia Data zakończenia Trwa nadal Trwa nadal Długość stosowania Dawka dobowa Droga podawania Przyczyna stosowania Opis niepożądanych objawów Data wystąpienia niepożądanych objawów Wynik działania niepożądanego Powrót do zdrowia Powrót do zdrowia Powrót do zdrowia z trwałymi następstwami Powrót do zdrowia z trwałymi następstwami W trakcie leczenia W trakcie leczenia Niewiadomy Niewiadomy B. INFORMACJE O PACJENCIE * wypełnij przynajmniej jedno pole Inicjały pacjenta Data urodzenia pacjenta lub wiek Płeć pacjenta - Brak -wybierzkobietamężczyzna Czy pacjent jest w ciąży? TAK TAK NIE NIE Masa ciała pacjenta Wzrost pacjenta C. DANE KONTAKTOWE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ Osoba zgłaszająca to jednocześnie pacjent TAK TAK NIE NIE Osoba zgłaszająca to pracownik ochrony zdrowia (np. lekarz, pielęgniarka, farmaceuta) TAK TAK NIE NIE Osoba zgłaszająca to pacjent lub opiekun TAK TAK NIE NIE Imię zgłaszającego Nazwisko zgłaszającego Kontakt Wypełnienie pól oznaczonych „*” jest niezbędne. Podanie przez Pana/Panią danych osobowych (imię, nazwisko, data urodzenia, dane kontaktowe) jest dobrowolne, ale jest niezbędne jeśli zajdzie potrzeba kontaktu z naszej strony w celu uzupełnienia zgłoszenia. Wypełnienie pól oznaczonych „*” jest niezbędne. Podanie przez Pana/Panią danych osobowych (imię, nazwisko, data urodzenia, dane kontaktowe) jest dobrowolne, ale jest niezbędne jeśli zajdzie potrzeba kontaktu z naszej strony w celu uzupełnienia zgłoszenia. OBOWIĄZEK INFORMACYJNY Leave this field blank