Formularz zgłoszenia działania niepożądanego

Tutaj znajduje się lista produktów.

A. INFORMACJA O PRODUKCIE

Wybierz okres stosowania produktu
Data rozpoczęcia podawania i data zakończenia:
Długość stosowania
Trwa nadal
Wynik działania niepożądanego
Powrót do zdrowia
Powrót do zdrowia z trwałymi następstwami
W trakcie leczenia
Niewiadomy

B. INFORMACJE O PACJENCIE

* wypełnij przynajmniej jedno pole

Czy pacjent jest w ciąży?
TAK
NIE

C. DANE KONTAKTOWE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ

Osoba zgłaszająca to jednocześnie pacjent
TAK
NIE
Osoba zgłaszająca to pracownik ochrony zdrowia (np. lekarz, pielęgniarka, farmaceuta)
TAK
NIE
Osoba zgłaszająca to pacjent lub opiekun
TAK
NIE
Wypełnienie pól oznaczonych „*” jest niezbędne do wysłania zgłoszenia. Podanie przez Pana/Panią danych osobowych (imię, nazwisko, data urodzenia, dane kontaktowe) jest dobrowolne, ale jest niezbędne jeśli zajdzie potrzeba kontaktu z naszej strony w celu uzupełnienia zgłoszenia.