Polska

Formularz zgłoszenia działania niepożądanego

Uprzejmie prosimy o podanie jak największej ilości informacji spośród wymienionych poniżej. Jeśli nie posiadają Państwo danej informacji - pole można pominąć. 

A. INFORMACJA O PRODUKCIE

Wybierz okres stosowania produktu
Data rozpoczęcia podawania i data zakończenia:
Długość stosowania
Trwa nadal
Wynik działania niepożądanego
Powrót do zdrowia
Powrót do zdrowia z trwałymi następstwami
W trakcie leczenia
Niewiadomy

B. INFORMACJE O PACJENCIE

Czy pacjent jest w ciąży?
TAK
NIE

C. DANE KONTAKTOWE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ

Osoba zgłaszająca to jednocześnie pacjent
TAK
NIE
Osoba zgłaszająca to pracownik ochrony zdrowia (np. lekarz, pielęgniarka, farmaceuta)
TAK
NIE
Osoba zgłaszająca to pacjent lub opiekun
TAK
NIE

Podanie przez Pana/Panią danych kontaktowych (e-mail, nr telefonu) jest dobrowolne, ale pozwoli na kontakt, jeśli zajdzie potrzeba uzupełnienia zgłoszenia lub jeśli chce Pan/Pani uzyskać odpowiedź w zgłoszonej sprawie. 


Aby dowiedzieć się, jak przetwarzane będą Pana/Pani dane, należy przeczytać: Oświadczenie o ochronie danych dla postępowania w przypadku zdarzeń niepożądanych zapytań medycznych i reklamacji produktów