България

Кратка форма за докладване на спонтанни нежелани събития/наранявания

Байер  се отнася много сериозно към защитата на личните данни. Ние спазваме приложимите национални и европейски регулации за защита на личните данни и ще събираме и обработваме всички лични данни , които предоставите в съответствие с нашата Политика за поверителност на данните, свързани с лекарствена безопасност.

 

Моля, попълнете формуляра, полетата отбелязани със звезда (*) са задължителни.

 

Информация за човека, изпитал нежеланото събитие/ нараняване

Пол
мъж
жена
Човекът е: (моля изберете едно от изброените)
Пациент / Потребител
Лекар
Друг човек, работещ с продукта

Описание на нежеланaта/ите лекарствена/и реакция/и

Описание на нежелано събитие/ реакция

*Ако има други нежелани събития/реакции, моля, опишете ги във формите по-долу. 

Описание на нежелано събитие/ реакция

Описание на нежелано събитие/ реакция

Описание на нежелано събитие/ реакция

Хоспитализиран ли е пациентът?
Да
Не
Починал ли е пациентът?
Да
Не
Направена ли е медицинска/ хирургическа интервенция?
Да
Не

Подробности за нежеланото събитие/ нараняване (по описание на съобщаващия)

Кои лекарства на Bayer са приемани от пациента?

Лекарство

*Ако има информация за други лекарства, моля, попълнете във формите по-долу. 

Лекарство

Лекарство

Лекарство

** Номер на партидата е задължителен за биологични продукти, медицински изделия или ако доклада е свързан с оплакване от качеството на продукта (ОКП)

Информация за съобщителя

Информация за съобщителя
Лекар
Пациент
Друг
Събитието свързано ли е с Оплакване от качеството на продукта (OKП)?
Да
Не